Existe una paradoja incómoda en el corazón de los sistemas de salud latinoamericanos: se habla mucho del «derecho a la salud» pero se ignora sistemáticamente el derecho previo, más fundamental y más personal, que hace posible cualquier otro derecho en medicina: el derecho a elegir. Elegir al médico. Elegir el hospital. Elegir la atención que mejor se ajusta a las necesidades propias, no a las de una burocracia que desconoce tanto al paciente como a su historia.
Un estudio reciente realizado por Ipsos en España pone en evidencia que el 71% de los ciudadanos madrileños sabe que puede elegir a su médico de familia dentro del sistema público, diez puntos por encima de la media nacional. Madrid obtiene la mejor valoración del sistema de libre elección sanitaria de todo el país: un 7,7 sobre diez, frente a un 6,8 de media. Y lo más revelador no son los números, sino lo que los ciudadanos dicen cuando se les pregunta por qué cambian de médico o de centro: buscan trato humano y personalizado, rapidez en la atención y confianza en el profesional. No buscan ideología sanitaria. No buscan al Estado. Buscan a alguien que les atienda bien.
Esta es una lección que Panamá no puede seguir ignorando.
El sistema panameño: fragmentado, burocrático y sin salida
El sistema de salud de Panamá es, en su estructura actual, un laberinto de segmentaciones que conspiran contra el paciente. La Caja de Seguro Social (CSS) cubre a los trabajadores formales y sus dependientes. El Ministerio de Salud (MINSA) atiende a la población sin cobertura de seguridad social. El sector privado existe, pero su acceso depende exclusivamente de la capacidad de pago individual. El resultado es un sistema tripartito donde la calidad de atención que recibe un ciudadano no depende de sus necesidades médicas, sino de su condición laboral, su lugar de residencia y su nivel de ingreso.
Dentro de este esquema, el asegurado de la CSS no elige. Se le asigna una policlínica según su lugar de trabajo o domicilio. Se le asigna un médico. Se le asigna una fecha. Se le asigna todo, salvo la posibilidad de decidir. Si no le satisface la atención, si el médico asignado no genera confianza, si el centro queda a dos horas de distancia, el paciente no tiene salida formal: o acepta lo que le corresponde según el criterio administrativo, o paga de su bolsillo en el sector privado, duplicando el costo de un sistema que ya financia con sus cotizaciones.
Esto no es un sistema de salud. Es una forma de administrar la enfermedad.
La libre elección no es un privilegio: es un principio
Desde una perspectiva liberal clásica, el argumento a favor de la libre elección sanitaria no es simplemente utilitario, aunque los datos de eficiencia también lo respalden. Es, ante todo, un argumento sobre la dignidad del individuo.
El liberalismo clásico parte de la premisa de que el ser humano es el mejor juez de sus propios intereses. No porque sea infalible, sino porque nadie más tiene acceso a la información íntima que define sus preferencias, sus circunstancias y sus valores. Un burócrata en la Ciudad de Panamá no sabe que el asegurado en Chitré tiene mayor confianza en un determinado médico, que su horario laboral hace imposible acudir a la policlínica asignada, o que sus condiciones de salud requieren una atención más especializada de la que su centro puede ofrecer. El individuo sí lo sabe. Y tiene el derecho de actuar en consecuencia.
La libre elección sanitaria no exige privatizar el sistema de salud. No exige eliminar la cobertura pública. No exige nada que no sea coherente con un Estado que respeta a sus ciudadanos: permitir que el dinero público que cada trabajador aporta mediante sus cotizaciones le siga a él, no a la institución, cuando decide dónde recibir atención.
El modelo madrileño como referencia pragmática
Lo que ha hecho la Comunidad de Madrid no es un experimento radical. Es una aplicación sensata de un principio obvio: si el ciudadano financia el sistema, el sistema debe responder al ciudadano, no al revés.
El modelo madrileño de libre elección no elimina la red pública de hospitales y centros de salud. Al contrario, la mantiene y la somete a un estímulo que ninguna reforma burocrática ha logrado introducir con la misma eficacia: la competencia por la preferencia del paciente. Cuando un hospital sabe que los ciudadanos pueden elegir ir a otro centro, tiene incentivos reales para mejorar su trato, reducir sus tiempos de espera y elevar la calidad de su atención. La Fundación Jiménez Díaz, el Hospital Gregorio Marañón y el Hospital Rey Juan Carlos lideran las preferencias de los madrileños precisamente porque han respondido mejor a lo que los pacientes valoran.
El mecanismo es elegante en su simplicidad: la información fluye a través de las decisiones de millones de ciudadanos actuando según sus propias necesidades, y esa información distribuida guía la mejora del sistema mejor de lo que podría hacerlo cualquier plan central.
Una propuesta para Panamá: cuatro pilares de una reforma posible
Una reforma de libre elección para el sistema panameño no requiere una revolución constitucional ni una privatización masiva. Requiere cuatro cambios estructurales que son, en esencia, una ampliación de derechos ciudadanos.
Primero, portabilidad de la cobertura dentro de la CSS. El asegurado debe poder elegir su policlínica y su médico de familia dentro de la red pública, independientemente de dónde trabaje o dónde resida. El número de afiliado debe seguir al paciente, no al empleador ni al domicilio. Este cambio, administrativamente viable, transformaría la relación del ciudadano con el sistema: de súbdito asignado a usuario con voz.
Segundo, libre elección de especialista y hospital. Cuando un médico de atención primaria refiere a un paciente a un especialista o a un centro hospitalario, el paciente debería poder escoger entre los centros acreditados de la red, tanto públicos como privados concertados. El modelo de concierto con la red privada, bien regulado, amplía la oferta sin incrementar necesariamente el gasto público, al aprovechar capacidad instalada que hoy se subutiliza.
Tercero, información transparente y comparativa. La libre elección sin información es una libertad vacía. El sistema panameño debe desarrollar y publicar indicadores de calidad, tiempos de espera y satisfacción del usuario por cada centro y por cada servicio. Que el ciudadano pueda comparar antes de elegir es tan importante como que pueda elegir. La transparencia es la condición de posibilidad de cualquier mercado de servicios que funcione bien, incluido el sanitario.
Cuarto, el dinero sigue al paciente. Este es el principio más importante y, también, el más disruptivo. Cuando un asegurado de la CSS elige un prestador privado acreditado, una fracción de su cotización debe financiar esa atención. No como un subsidio discrecional, sino como un derecho derivado de su condición de cotizante. Este mecanismo introduce competencia real en el sistema, premia la calidad y elimina el absurdo de que el ciudadano pague dos veces: una con sus cotizaciones y otra de su bolsillo cuando la oferta pública no le satisface.
La objeción que no se sostiene
Los defensores del statu quo responderán, como siempre, que la libre elección beneficia a los más informados y perjudica a los más vulnerables. El argumento merece tomarse en serio, pero no resiste el análisis empírico ni el moral.
Empíricamente, los datos de Madrid muestran que la libre elección no es un privilegio de élites: es un derecho que los ciudadanos valoran transversalmente y ejercen de forma creciente cuando se les informa y se les facilita el acceso. El problema no es la libre elección, sino la falta de información y de infraestructura para ejercerla. La solución, entonces, no es eliminar el derecho sino garantizar las condiciones para su ejercicio universal.
Moralmente, el argumento paternalista es el que resulta más perjudicial para los más vulnerables. Decirle a un ciudadano de escasos recursos que no puede elegir su médico porque el Estado sabe mejor que él lo que necesita, es precisamente el tipo de condescendencia que perpetúa la desigualdad. La libre elección bien diseñada empodera especialmente a quienes hoy no tienen salida del sistema público, porque les da una herramienta de exigencia y de movilidad que antes no tenían.
La salud como expresión de libertad
La salud no es solo una necesidad biológica. Es el terreno donde se juega la autonomía real de las personas. Un sistema que impide elegir no protege la salud: administra la enfermedad con criterios ajenos al enfermo.
Madrid ha demostrado que es posible construir un sistema público de salud donde el ciudadano es el protagonista de su propia atención, donde los centros compiten por servir mejor y donde la satisfacción del paciente es el indicador que orienta las decisiones institucionales. La nota de 7,7 sobre 10 que los madrileños otorgan a su modelo de libre elección no es un dato estadístico menor: es la expresión cuantificada de lo que significa que el Estado respete a sus ciudadanos.
Panamá tiene todos los recursos intelectuales, institucionales y sociales para recorrer ese camino. Lo que le falta es la voluntad política de poner al paciente, y no a la burocracia, en el centro del sistema.
El derecho a elegir médico no es un capricho liberal. Es el mínimo de dignidad que un Estado moderno le debe a sus ciudadanos.