Uno de los más grandes problemas de la Caja del Seguro Social es que se confunden los términos y muchas veces se hacen confusiones de misiones y funciones, y no se toman en cuenta las alternativas para tener un verdadero sistema de seguridad social y al mismo tiempo un verdadero sistema de saludo público. Un gran problema de la Caja del Seguro Social es que administra dos programas muy distintos. El programa de Invalidez, Vejez y Muerte por un lado, y por el otro maneja un sistema de salud pública estatal pero que no es para todos, sino para los asegurados y sus beneficiarios.
Los problemas del sistema de invalidez, vejez y muerte son harto conocidos. La informalidad y la falta de mecanismos idóneos para integrar a los trabajadores independientes, la morosidad empresarial, que suele terminar en gestiones de cobro fallidas, en cuentas donde funcionarios cobran debajo de la mesa por no cobrar, en tasas punitivas tan altas que hacen difícil a los deudores llegar a arreglos de pagos con la Caja del Seguro Social aunque quisieran. Y aunque todo esto se arreglara, sigue existiendo un déficit actuarial que no se puede cubrir sin aumentar la edad de jubilación y sin cortar beneficios a largo plazo.
Hablemos del segundo problema, el sistema de salud. El principal problema, que presenta problemas hasta de constitucionalidad, es que el Estado Panameño maneja dos sistemas de salud distintos. El Ministerio de Salud, y la Caja del Seguro Social. Esto crea una duplicidad de funciones. Y la idea de que el Estado por un lado tiene que velar por la salubridad de todos los panameños y por el otro, administra una Entidad de Salud Pública especial solo para asegurados y beneficiarios.
Varios galenos se dieron cuenta en su momento de esta incongruencia. Uno fue José Renán Esquivel en los años 1970s. Bajo el lema “salud igual para todos” creó el Sistema Integrado de Salud. El problema es que al hacerlo hizo una mezcla del Seguro Social, financiado por lo asegurados con el Ministerio de Salud, pagado por impuestos directos. Al final las cuotas de los asegurados se convirtieron en otro impuesto directo más. Y esto aumentó la sangría de la Caja del Seguro Social.
En los 2000, durante el gobierno de Martin Torrijos se discutió la idea de crear un sistema nuevo de Salud Pública, que eliminara la duplicidad entre los sistemas estatales. La idea, traída del sistema español, cubano, británico y canadiense, era la de un sistema de salud totalmente público, con subsidio por el lado de la oferta. O sea, vas y te atiendes, y muchos servicios clave son gratuitos y los más opcionales tienen un copago simbólico. El problema de este sistema es que requiere un cuantioso financiamiento por parte del Estado. Y cuando el Estado entra en inevitables periodos de austeridad, el sistema colapsa. Además tiende a estimular el sobre uso de los recursos médicos.
Al final, Martín Torrijos decidió no hacer nada, pero la duda de que si en Panamá se puede hacer algo mejor, quedó allí.
Y sí, podemos hacer algo mejor… Para empezar, veamos el Seguro de Salud. El Seguro de Salud no necesariamente implica que el asegurador tenga que prestar el mismo el servicio médico, como hace la Caja del Seguro Social, las EPS colombianas o algunas clínicas privadas. Un seguro de salud es simplemente un seguro de salud, igual a uno privado pero administrado por el Estado. En otras palabras, el asegurado debería ser capaz de poderse atender con cualquier clínica afiliada, y el seguro les paga.
Y me preguntarán, bueno y si es así, por qué no le dices a la gente que tengan un seguro privado y punto. La respuesta la encontramos en los Estados Unidos. Los seguros privados tienden a aumentar la prima con la edad; mientras más vieja y enferma es la persona, más elevada, y más difícil es pagarla. Los seguros privados tienden a no asegurar condiciones preexistentes. Así que las personas pierden coberturas si tienen que cambiar de proveedores.
Los seguros privados no dan mucha atención a los cuidados médicos preventivos, que son los que ayudan a cortar los gastos futuros, y no pueden costearse daños catastróficos. Por todas estas razones, los seguros privados, pese a su conveniencia, no pueden garantizar una cobertura total de la salubridad pública a la población. Y la población cubierta obtiene un sistema caro y desigual. Es necesaria la existencia de un sistema estatal de salud pública por estas razones. El problema es cómo manejarlo. Para eso tenemos que dividir el problema en varias partes, a saber:
1- El sistema primario. El sistema primario tiene un carácter preventivo. Su misión se combina con otras dos misiones del estado relacionadas: la salubridad de los espacios públicos y la seguridad pública. Esto no es una función lucrativa para los gremios médicos por ejemplo. Andar evitando que la gente se enferme y prevenir accidentes es un tema que tiene que asumir el Estado. El sistema de salud cubano, por ejemplo, está lejos de ser la maravilla que muchos piensan que es. Pero su gran logro, y un logro que a la larga sale bastante económico, ha sido evitar que la gente se enferme en primer lugar. Un sistema primario, de vacunaciones, ayudas alimentarias, campañas de prevención de enfermedades y accidentes, campañas de control de la natalidad, controles médicos anuales, puede prevenir muchas enfermedades a largo plazo. Al final sale mucho más económico que pagar para curarlas. Por eso muchos sistemas de salud modelos, el cubano, los escandinavos, en realidad tienen un pilar de prevención muy fuerte que hace que los demás pilares del sistema de salud salgan más baratos al final. Pero está claro que esta etapa corresponde principalmente al Estado, aunque sin excluir las opciones de acudir a médicos privados. Total, si estás pagando un servicio con tus impuestos, pero eliges pagarlo de nuevo, es problema del ciudadano al elegir. Pero el sistema es principalmente estatal, con epidemiólogos, médicos generales y familiares, pediatras, geriatras, nutricionistas, ginecólogos.
2- El sistema secundario de salud: Este es donde encontramos las consultas a especialistas, los tratamientos más especializados, las cirugías obligatorias (las electivas, como muchas cirugías plásticas, deben ser objeto de la medicina privada totalmente), los medicamentos más allá de las vacunas.
Es aquí donde el seguro médico, tanto estatal como el privado que las personas decidan contratar entran en juego. La Caja del Seguro Social, podría ceder sus servicios médicos al MinSA creándose un Sistema Nacional de Salud, y los asegurados, con su carnet del seguro podrían atenderse en ese sistema sin copagos o con copagos pequeños, o en clínicas privadas que se hayan afiliado al sistema, con el pago de sus copagos. Tal y cual lo haría un seguro privado. Las personas que no tienen ningún seguro privado, o estatal, pueden atenderse en el sistema nacional de salud, tras el pago de un copago, tal y cual lo vienen haciendo en el Hospital Santo Tomás. En otras palabras el rol del estado sería el de subsidiar la demanda, actuando como asegurador de los gastos médicos. En otras palabras un verdadero seguro médico universal, tal y cual existe en Japón o Suecia.
3- El sistema terciario de salud, que se encarga de las enfermedades crónicas terminales, las incapacidades permanentes que impiden trabajar, los cánceres, accidentes y otras enfermedades que ponen en peligro la vida de las personas y son demasiado caras de tratar. Existe una buena razón por la cual estos gastos tienden a ser asumidos por el estado; simplemente son demasiado caros para las aseguradoras privadas. Los copagos suelen ser tan altos que inclusive personas de ingresos altos arriesgan la quiebra económica para poder sobrevivir. Esta es una de las razones por la cuales la gente tiende a terminar demandando algún tipo de asistencia estatal. Además, en caso de guerras o graves catástrofes públicas, el Estado, como último garante de la seguridad, debe disponer de medios que le permitan atender a la población en estas circunstancias, y un sistema estatal para situaciones catastróficas es ese medio. Todos los países serios lo tienen.
Por lo tanto, la creación de un sistema nacional de salud pública, bajo la supervisión del Ministerio de Salud que integre los servicios médicos de la Caja del Seguro Social y del MinSA, la creación de un Seguro Médico Estatal, como un programa de la CSS, todo esto sin excluir la existencia de la medicina privada deben ser parte de la discusión panameña en el tema de la salud. Y este es el momento de retomar el debate dejado de lado en el 2006.
